سفارش تبلیغ
تبلیغات در پارسی بلاگ

فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس

 

تحقیق بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس مقدمه

ضایعات التهابی

سرویسیت مزمن

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است که تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیک همراه می‌باشد. این ضایعه اغلب بدون علامت می‌باشد ولی از آنجائیکه می‌تواند موجب بروز آندومتریت، سالپنژیت، PID، عوارض دوران بارداری گردد دارای اهمیت می‌باشد. ارگانیسمهای شایع مسئول این ضایعه HSV  و کلامیدیا می‌باشند ولی ابتلا به سیفلیس، آمیبیاز و آکتینومایکوزیس نیز بندرت اتفاق می‌افتد. در بسیاری موارد ارگانیسم خاصی شناسایی نمی‌شود ولی بنظر می‌رسد تغییرات پاتولوژیک سلولی در گروهی که مبتلا به علایم بالینی (به صورت ترشحات موکوئیدی- چرکی) بوده و ارگانیسم مشخصی از کشت ترشحات قابل تفکیک است بارزتر می‌باشد.

پولیپ‌های سرویکس

پولیپ‌های آندوسرویکس ضایعات تومورال التهابی بی‌خطری می‌باشد که در 5-2 درصد زنان در سنین بلوغ دیده می‌شوند. این پولیپ‌ها اغلب کوچک بوده و از سرویسیت‌های مزمن پولیپوئید مشتق می‌گردند. این ضایعات به علت ایجاد خونریزی واژینال غیرطبیعی (اغلب به صورت لکه‌بینی) نیازمند افتراق از ضایعات خطرناکتر می‌باشند. اپی تلیوم سطح این ضایعات اغلب دچار متاپلازی بوده اما میزان بروز نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی گردن رحم (CIN) در آنها بیش از سایر نواحی طبیعی سرویکس نمی‌باشد و در اغلب موارد کورتاژ ساده یا برداشتن پولیپ‌ها با روشهای جراحی موجب برطرف گردیدن عوارض می‌شود.

متاپلازی‌های گردن رحم

انواع مختلف متاپلازی در گردن رحم رخ می‌دهد که خصوصیات هر یک از آنها به نوع بافتی که درگیر می‌باشد مرتبط است. متاپلازی سنگفرشی شایعترین نوع متاپلازیهای گردن رحم می‌باشد که در محل اتصال دو اپی‌تلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای، در گردن رحم روی می‌دهد. انواع دیگر متاپلازی‌های گردن رحم عبارتند از متاپلازی ترانزیشنال، متاپلازی لوله‌ای، متاپلازی لوله‌ای- روده‌ای و متاپلازی روده‌ای که اولی در اپی‌تلیوم سنگفرشیی اگزوسرویکس و مابقی در اپی‌تلیوم غددی آندوسرویکس دیده می‌شود. اصطلاح متاپلازی سنگفرشی هنگامی به کار می‌رود که اپی‌تلیوم مطبق سنگفرشی جایگزین اپی تلیوم غددی گردیده باشد. این یافته در سرویکس به حدی شایع است که عملاً آنرا یافته‌ای طبیعی تلقی می‌کنند تقریباً در تمامی زنان در سنین باروری درجاتی از متاپلازی سنگفرشی دیده می‌شود. در اغلب موارد این ضایعه بخش سطحی اپی‌تلیوم را درگیر می‌کند به نحوی که غدد آندوسرویکس بوسیله سلولهای سنگفرشی پوشانیده می‌شود، در درجات پیشرفته، اپی‌تلیوم ناحیه مبتلا از اپی‌تلیوم اگزوسرویکس غیرقابل افتراق می‌گردد.

سرطانهای گردن رحم

نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم 50 سال قبل کارسینوم‌های گردن رحم اولین علت مرگ و میر زنان مبتلا به سرطان در اغلب کشورها بودند ولی امروزه میزان مرگ و میر زنان در اثر سرطانهای گردن رحم به دو سوم کاهش یافته و پس از سرطانهای ریه، پستان، کولون، لوزالمعده، تخمدان، غدد لنفاوی و خون در مکان هشتم قرار گرفته است. این موفقیت به میزان زیادی مرهون ابداع روش Pap smear و سایر روشهای تشخیصی نوین و بکارگیری گسترده آنها در دهه‌های اخیر می‌باشد. نئوپلازی‌ داخل اپتیلیایی گردن رحم (Neoplasia= CIN Cervical Interaepithelial) ضایعه پیش سرطانی گردن رحم می‌باشد که تقریباً همیشه از محل اتصال اپی تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای گردن رحم (Transformation) مشتق می‌گردد. این ضایعه سیری بطئی داشته و برای سالیان متمادی در مراحل غیر تهاجمی باقی می‌ماند در این مدت ریزش سلولهای غیرطبیعی می‌تواند تنها علامت ضایعه باشد. مطالعات نشان داده که میزان بروز این ضایعه به میزان چشمگیری با فعالیت جنسی فرد مرتبط می‌باشد، به نحوی که تقریباً هرگز در میان زنان راهبه دیده نمی‌شود و ریسک فاکتورهای اصلی ابتلاء به این ضایعه عبارتند از:
  • سن پائین فرد در هنگام شروع فعالیت جنسی
  • داشتن شرکای جنسی متعدد
  • داشتن شریک جنسی مذکری که با شرکای جنسی متعددی در ارتباط بوده باشد.
در این ارتباط امروزه ویروس پاپیلوهای انسانی (HPV) به عنوان مهمترین فاکتور در اونکوژنیسیته ضایعات گردن رحم مطرح می‌باشد HPV یک DNA ویروس و دارای 60 تیپ مختلف بوده و امروزه به عنوان مسئول بروز طیفی از بیماریهای سرویکس از ضایعات خوش خیم مانند Condyluma acuminatum تا ضایعات بدخیمی همچون کار سینوم سلول سنگفرشی شناخته شده است. این ویروس به روش مقاربتی منتقل گردیده و بافتهای متاپلاستیک را ترجیح می‌دهد. از بین 60 نوع مختلف این ویروس ابتلاء به انواع 44, 42, 11, 6 شایعتر بوده ولی به نظر می‌رسد آلودگی به انواع 31, 16, 18 پرخطرتر بوده و موجب بروز ضایعات درجه بالا (High grade) می‌گردد. علاوه بر ارتباط مشخص HPV با CIN و تومورهای سلول سنگفرشی امروزه شواهدی دال بر ارتباط این ویروس با سایر نئوپلاسم‌های گردن رحم مانند آدنوکارسینوم‌ها و کارسینوم‌های آدنواسکوآموس بدست آمده است. علیرغم اینکه نقش ویروس HPV در ایجاد سرطانهای گردن رحم به اثبات رسیده است شواهد نشان می‌دهد که از خیل زنان دارای سابقه آلودگی به این ویروس (75 درصد کل زنان) تنها حدود 10 درصد به نئوپلازیهای داخل اپتیلیایی (CIN) و درصد اندکی (3/1 درصد) به کارسینوم مهاجم مبتلا می‌گردند. علاوه بر این در درصدی از موارد CIN نه تنها ضایعه به سمت کارسینوم مهاجم پیشرفت نمی‌کند بلکه ضایعه متوقف گردیده و دچار پسرفت نیز می‌گردد. این وضعیت نشاندهنده اهمیت وجود و تجمع سایر ریسک فاکتورها نظیر سیگار کشیدن، مولتی پاریتی، فاکتورهای تغذیه‌ای و تغییرات سیستم ایمنی برای ابتلاء به نئوپلاسم‌های گردن رحم می‌باشد. در مورد اثرات OCP و سایر هورمونها مانند دی اتیل استیل بسترول روی سیر این ضایعات هنوز توافق نظر قطعی وجود ندارد. هنگامی که پاتولوژیست در یک نمونه بیوپسی از سرویکس تشخیص CIN را مطرح نمود دیگر مسئولیت تعیین وجود یا عدم کارسینوم مهاجم با متخصصین زنان و زایمان می‌باشد که البته در مورد ضایعات درجه بالا از اهمیت درمانی فراوانی برخوردار می‌باشد.

درمان

در گذشته هیسترکتومی به عنوان تنها درمان و درمان اولیه CIN انجام می‌گرفت ولی از آنجائیکه تحقیقات نشان داده که 7/99% از دیسپلازی‌های سرویکس (شامل کارسینوم درجا) محدود به عمق 8/3 میلی‌متری سطح اپی‌تلیوم سرویکس می‌باشند، امروزه روش‌های جراحی محافظه‌کارانه‌تری برای درمان این بیماری در نظر گرفته می‌شود ولی به هر ترتیب کماکان هیسترکتومی یکی از روشهای درمانی مطرح در موارد عودکننده یا درجه بالا و گسترده این ضایعات بخصوص در مورد افرادی که تمایل به حفظ قدرت باروری خود ندارند می‌باشد.

کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)

علیرغم کاهش میزان مرگ و میر ناشی از SCC این ضایعه کماکان شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در اغلب نقاط جهان محسوب می‌گردد. SCC در هر سنی از 20 سالگی تا سنین پیری روی می‌دهد ولی شایعترین سنین بروز این ضایعه در ضایعات مهاجم 40 تا 45 سالگی و در ضایعات پیش سرطانی درجه بالا 30 سالگی می‌باشد. امروزه به علت بکارگیری وسیع روش 1 اپ اسمیر و شاید کاهش سن اولین تماس جنسی در جوانان میانگین سنی ابتلاء به این ضایعات در حال تقلیل است. سرطان سرویکس سیری بطئی دارد و معمولاً مدتها بدون ایجاد علامتی بالینی باقی می‌ماند به نحوی که در بسیاری موارد ضایعه طی انجام تست‌های غربالگری یا به طور اتفاقی در موارد هیسترکتومی که به علت یک ضایعه دیگر انجام گرفته یافت می‌گردد. در مراحل پیشرفته و مهاجم بیماری ایجاد الگوی عروقی غیرطبیعی و سایر تغییرات ساختاری در سرویکس مبتلا موجب بروز لکه‌بینی، خونریزی غیرطبیعی، دیس پارونی، دیزوری، و لکوره می‌گردد. امروزه برخی مراجع پاتولوژی، SCC مهاجم را که تهاجم استرومایی آن کمتر از 5 میلی‌متر باشد در گروه مجزایی تحت عنوان micro invasive squamous cell carcinoma طبقه‌بندی می‌کنند. این ضایعات که اغلب با stage IA در سیستم FIGO تطابق دارند بیشتر مشابه درجات بالای CIN (کارسینوم درجا) بوده و از نظر سیر بالینی و نحوه درمان با مابقی کارسینوم‌های مهاجم سرویکس متفاوتند. این ضایعات تقریباً همیشه از محل یک CIN اولیه منشاء گرفته و اغلب در لبه قدامی سرویکس قرار دارند. بررسی‌های اخیر نشان می‌دهد که این گروه از کارسینوم‌های گردن رحم تنها در 1% موارد به متاستازهای لنفاوی منجر گردیده و کرایتریای اصلی برای تفکیک این ضایعات و تخمین احتمال بروز متاستاز به غدد لنفاوی حجم تومور می‌باشد.

Staging

Stage o : کارسینوم درجا (carcinoma insitu) Stage I: ضایعه محدود به سرویکس Stage II: ضایعه به خارج از سرویکس گسترش یافته ولی به دیواره لگن نمی‌رسد یا تومور واژن را گرفتار کرده اما ثلث تحتانی آن درگیر نمی‌باشد. Stage III: تومور به دیواره لگن گسترش یافته و در معاینه رکتال فاصله‌ای سالم بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد. Stage IIV: ضایعه به خارج لگن گسترش یافته و یا مخاط مثانه و رکتوم درگیر می‌باشند.

نحوه گسترش و متاستاز

کارسینوم‌های سرویکس عمدتاً به روش مستقیم به ارگانهای مجاور (رحم، واژن، مجاری ادراری تحتانی و لیگامانهای یوتروساکرال) گسترش می‌یابند ولی متاستاز غدد لنفاوی نیز رایج است اما بندرت متاستاز خونی به ارگانهای دوردست (اغلب استخوان و ریه) گزارش می‌گردد.

درمان و پیش‌آگهی

نحوه درمان ضایعات مهاجم گردن رحم بر حسب میزان گسترش ضایعه و وضعیت عمومی بیمار می‌تواند شامل جراحی، پرتودرمانی یا ترکیبی از این دو روش باشد. ضایعات مهاجم اغلب بروش هیسترکتومی درمان می‌گردند و در ضایعات

 

 

 

 


اثبات حرمت یا عدم حرمت سقط

تحقیق اثبات حرمت یا عدم حرمت سقط آنچه که لازم است در ابتدای مباحث طرح شده مورد بررسی سقط جنین می باشد چگونه می اوان حرمت سقط جنین را ثابت کرد و از چه راهی امکان اثبات وجود دارد؟ چرا که ثابت شدن یا نشدن این مسئله اثراتی مستقیم بر روی جواز یا عدم جواز آن در موارد مختلف خواهد گذاشت، مثلاً در صورت اثبات عدم حرمت سقط سنگینی حکم در موارد دیگر (  مثلاً در خطر بودن جان مادر ) نیز کمتر خواهد شد و شاید بتوان حکم ساده تری را در این گونه موارد صادر کرد و بالعکس در صورت اثبات حرمت سقط جنین هنگامیکه در موارد مختلف اصل حرمت سقط باشد برای رد این اصل شرایط ایجاد شده حکم جدیدی را صادر نمود، البته انجام تمام این مراحل وصدور حکمهای مختلف در حیطة کار مراجع تقلید و فقها می باشد و از محدودة کار ما خارج می باشد لذا فقط به بررسی آنها و تحلیل مراتب مختلف آن می پردازیم و به هیچ وجه در صدد صدور حکم با رد احکام صادر شده نمی باشیم و بیان مطلبی در ذیل سخنان بزرگان و فقها صرفاً به منظور ایجاد سؤال جهت یافتن جواب می باشد و هرگز به معنای رد سخنان آنان نمی باشد. طبق تحقیقات در کتب مختلف روایی و فقهی بزرگان هیچکدام از این کتب که تعداد آنها نیز کم نبوده روایتی که به طور مستقیم ولالت بر جرمت سقط کند یافت نمی شد. در تأیید این گفته سخن چندی از بزرگان را نیز می توان اضافه نمود مانند این بیان که می فرماید: « در کتب فقهیه در باب جنایت بر حمل مطلبی که دلالت بر حرمت اسقاط جنین کند نیامده است و یا من نیافته ام »،[1] آیا نویسنده این مقاله فرد شناخته شده ای است؟ نویسنده مهم است. اما به دلیل انکه مسئله دارای اهمیت بسیاری می باشد لذ پس از بررسیهای مختلف تنها روایتی که جهت حرمت سقط به آن استناد کرده اند روایت ذیل می باشد که به روایت اسحق بن عمار معروف است: قال: قلت لابی الحسن (ع ) : المرأه تخاف الحبل فقشرب الدواء فتلقی ما فی بطنها ؟ قال : لا فقلت : انما هو نطفه ، فقال : إن اول مایخلق نطفه. [2] اسحق بن عمار می گوید : به حضرت موسی بن جعفر ( ع‌ ) عرض کردم: زن از آبستن شدن می ترسد ، دوایی می آشامد و آنچه را که در شکمش دارد بیرون می اندازد « حکم آن چیست؟ و یا یان کار صحیح است؟ » فرمود: نه ، عمار می گوید : عرض کردم : انچه که زن از شکمش بیرون می اندازد نطفه است، فرمود : اغاز خلقت انسانی نطفه است. آنچه که بیشتر علما و بزرگان بدان استناد کرده اند و آن را دلیلی برای حرمت گرفته اند. همین روایت می باشد. [3] اما چند نکته قابل ذکر می باشد اولاً : در این روایت قید تخاف آورده شده است که شاید بتوان این روایت را محدود به همان کرد یعنی پاسخی که معصوم در این رابطه داده است با در نظر گرفتن شرایط خاصی که در روایت مقید به آن شده است باشد، بنابراین با در نظر داشتن این مطلب شاید بتوان اثبات حرمت را ازطریق این روایت کمی سبک تر انکاشت. ثانیاً : انچه که مورد توجه قرار می گیرد این است که اصل عدم حرمت مگر این که دلیلی وجود داشته باشد که بتوان حرمت را ثابت کرد در مورد این روایت نیز چنین است که با  توجه به اینکه اصل عدم حرمت سقط می باشد پس چگونه می توان در نظر گرفتن دلیل دیگری صرفاً با اتکا به این روایت حرمت را قابت کرد ، چرا که در اکثر موارد بزرگان و فقها این روایت را دلیلی بر اثبات حرمت سقط آورده اند در حالیکه این روایت به تنهایی اثبات کننده حرمت نمی باشد، مگر اینکه در کنار سایر ادله باشد. چرا به تنهایی دلیل نیست ؟ آیا دلایلی متعارض به این دلیل وجود دارد؟ در ادامه جهت اثبات حرمت می توان به روایات دیگر نیز اشاره کرد که در این روایات مستقیماً حکمی برای سقط وجود ندارد اما به کار بردن لفظ قتل در این روایات جای تأمل دارد: روایت صحیحة الوعبیده از حضرت باقر (ع ): فی امراه شربت دوائ و هی حامل لنظرح ولدها فالقت ولدها فقال إن کان عظمأ قدنبت علیه الحم و موسی له السمیع و البصر فان علیها دبته تسلیمها ألی ابیه و ان کان علقه او مضغه فان علیها اربعین دنیا رأاو غده تسلیمها الی البیه قلت قهی لاثرت من ولدها دتیه؟ قال: لا، لا نها قتله.[4] زنی درحالیکه آبستن است دوائی می آشامد که فرزندش را سقط کند « حکم آن چیست؟» فرمود : اگر استخوانی باشد که گوشت بر او روئیده و گوش و چشم برای او ایجاد شده است باید دیة او را به پدرش تسلیم کندو اگر عقله یا مضغه بوده باشد باید چهل دنیا ریا برده ای به پدرش تسلیم نماید. گفتم : آیا این زن از دیه فرزندش ارث نمی برد؟ فرمود: نه ، زیرا او قاتل فرزندش است. و روایت صحیحه رفاعه بن موسی نخاس : قلت لابی عبد البه ( ع ) اشتری جرایه فربها احتبس طمثها من فاد اودم اوریع فی رحم فتقی دواء لذاک فتطمث من یوحیها، أنیجورلی ذلک و أنا لاادری من حبل هوا و غیره؟ فقال ( طی ) : لاتفعل ذلک فقلتله: إنه انما ارتفع طمثها منها شهرأ و لو کان ذلک من حبل انما کان نطفه کنطفه الرجل الذی یعزل ، فقال لی: إن النطفه اذا وقعت فی الرحم تصیر الی عقله ، ثم الی مضغه ، ثم الی ها ثاء اله ، وان النطفه اذا وقعت فی غیر ارحم یخلق منها شیء فلاتسقها دواء اذا ارتفع طمثها شهرأ و جاز وقته الذی کانت تطمث فیه .[5] دفاعه می گوید به امام صادق ( ع ) گفتم کنیزی دارم که گاهی حیض نمی بیند و این قطع خون یا به سبب فاسد شدن خون یا وجود نوعی باد در رحم است او دارویی می خورد و همان روز حائض می شود ایا تهیه این دارو بر من جایز است؟ در حالیکه نمیدانم این قطع خون از بارداری اوست یا چیز دیگر؟ اما علیه السلام فرمود: این کرا را نکن. گفتم : مدت یک ماه است که او حائض نشده است، اگر از بارداری باشد با او نطفه ای خواهد بود همانند نطفه ای که مرد در حین جماع آن را بیرون می ریزد امام ( ع ) فرمود: هر گاه نطفه را در رحم بریزد مراحلی راطی می کند که و به عقله و مضغه تبدیل می شود و آنگاه به هر چیزی که خدا بخواهد می رسد و اما اگر به غیر رحم بریزد از آن چیزی به وجود نمی آید پس اگر کنیز یک ماه حیض نبیند براو داروئی که موجب سقط جنین شود نخوران. در روایت اول آنچه که به عنوان دلیل به آن استناد کرده اند کلمه قتله می باشد یعنی بدین صورت بیان شده است که از بین بردن جنین در هر یک از حالات بیان شده قتل می باشد که این خود دلیلی بر حرمت سقط می باشد چرا که قتل حرام است و انجام دادن ان موجب قصاص یا دیه می شود. اما در این جا این سؤال می شود که اگر قتل است پس چرا دیة آن قبل از دمیده شدن روح کامل نیست و به صورت مرحله به مرحله افزایش می یابد. مگر نه اینکه قتل در هر موردی حرام استو موجب قصاص یا دیه می شود مگر در موارد خاص که از بحث ما خارج است) پس چرا در صورت سطق عمدی جنین در روایات . مطلبی که دلالت بر قصاص کند وجود ندارد یعنی فردی که سقط را به صورت عمدی انجام دهد نه تنها قصاص ندارد بلکه قبل از دمیده شدن روح دیه ان نیز کامل نمی باشد. « اینکه امام ( ع ) فرمودند: « چون خودش اورا کشته » بر 2 وجه قابل حمل است، یا بر اینکه جنین در آن احوال و مراحل گرچه حسی است و جاندارد ولی انسان نیست، یا اینکه اسقاط جنین را در آن احوال به منزله قتل دانسته و هر قتل هم یکی از موانع ارث بردنقاتل است.و چنانکه در حدیثی ، عزل ، زنده به گور کردن نامیده شده است، به هر حال در هیچیک از این2 حدیث دلالتی بر این امر یافت نمی شود که‌ آن امام بزرگوار اسقاط جنین ( یا عقله یا مضغه ) را در آن مراحل قتل انسان دانسته باشند ، زیرا قتل نفس اعم است از قتلی که به جهت عمومات کتاب و سنت موجب قصاص شود یا دیة کامل را واجب گرداند.[6] نهی در روایت دوم نیز قابل بررسی است به این شکل که این نیز دلیلی بر حرمت می تواند باشد اما مطالبی که در رابطه با نهی در روایت پیش از آن گفته شد در این مورد نیز جاری می باشد و جای تأمل دارد. دلیل دیگری که پس از این دلایل قابل بررسی است و جوب دیه می باشد که در مراحل مختلف باید پرداخته شود ، که این مطلب در روایات متعدد بسیار اورده شده است که به ذکر چندی از آن روایات می پردازیم.

  • محمد بن یعقوب بذسانیده الی کتاب ظریف ، عن امیر المومنین ( ع ) قال : جعل دیه الجنین مأته دینار ، و جعل منی الرجل الی ان یکون جنینا خمسه اجزاء فاذا کان جنینأ قبل أن تلجه الروح مئه دینار، و ذلک ان اله عزو جل خلق الانسان من سلاله و هی النطفه فهذا جزئ ، ثم علقه فهو جز آن ، ثم مضغه فهو ثلاثه اجزاء ، ثم عظمأ فهواربعه اجزاء ، ثم یکسا لحمأ فحینئذ تم جنینأ فکلمت لخمسه اجزاء و مائه دینارأ، وللمضغه ثلاثه اخماس الماله ستین دینارأ. للعظم اربعه أخماس الماله ثمانین دینارأ، فاذلک اللحم کانت له مله کامله ، فاذا نشافیه خلق آخر و هو الروح فهو حینئذ نفس بألف دینار کامله إن کان ذکرأ و إن کان انثی مخمسمائه دینار.[7]
عن عبدالله ابن سنان عن ابی جعفر (ع ) قال: قلت له: الرجل نصرب المراه فتطرح النطفه؟ قال: علیه عشرون دنیارأ ، فان علقه فعلیه أربعون